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Dans l'Antiquité les Grecs et les Romains fumaient essentiellement la pipe, parfois des feuilles roulées, mais ne fumaient pas le tabac car celui-ci n'existait pas en Europe. Ils fumaient des feuilles de poirier et d'eucalyptus ou d'autres plantes.

En Amérique l'habitude de fumer du tabac remonte à plus de 3000 ans, aussi bien en Amérique du Sud que dans la vallée du Mississippi. Des pipes datant de 1000 ans avant notre ère ont été retrouvées en Amérique du Sud.

Les indigènes appelaient cette plante "petum". Le nom de tabac viendrait soit de l'île de Tobago dans l'archipel des petites Antilles où le tabac était cultivé, soit du nom que les indigènes donnaient à leurs pipes.

Ce tabac était fumé de façon quotidienne, mais également pour les grandes fêtes en particulier fêtes religieuses, par les Incas et les Aztèques. Le tabac avait pour eux la vertu de calmer la faim, de lutter contre la fatigue.

Il était utilisé comme plante médicinale, soit pur soit associé à des feuilles de coca ou d'autres plantes.

Christophe Colomb et ses compagnons partant à la recherche des Indes en passant par l'ouest pour le compte de Ferdinand d'Aragon et Isabelle de Castille, abordent le 28 Octobre 1492 les côtes américaines au niveau de l'île de Cuba. Il donna aux habitants le nom d'indiens, car il croyait être sur la côte Est des Indes. Il découvre le tabac que les indiens fument par la bouche ou par le nez, essentiellement sous forme d'un tube de feuilles roulées.

Lors de son second voyage qui le conduit sur l'Amerigo Vespucci au large du Venezuela, il découvre les indiens chiquant en mélangeant du tabac à de la chaux et le mâchonnant longuement. Des feuilles et des graines sont rapportées en Europe vers 1920.

Les premiers plants de tabac ont été rapportés par Fernando Hernandez de Toledo, médecin du roi Philippe II qui avait été envoyé pour trouver des plantes nouvelles. Vers le milieu du XVI ème siècle le tabac était planté au Portugal. Le Père André Thévenet, de l'ordre religieux des Cordeliers introduisit en 1556 le tabac en France et en planta dans sa ville d'Angoulême. Jean Nicot de Villemain, Ambassadeur de France à Lisbonne envoya 4 ans plus tard, en 1560, des feuilles de tabac râpées à Catherine de Médicis en le décrivant comme une plante médicinale capable de calmer ses migraines. Au cours du XVI siècle, la culture du tabac se répand partout en Europe, principalement dans les zones portuaires. Les marins y fument par plaisir (Jean Bart, célèbre navigateur deviendra ainsi l'emblème de nombreux bar-tabacs). Le tabac garde cependant, du fait de son action supposée sur les migraines de la reine, une réputation de plante médicinale guérissant de nombreux maux. De folles utilisations du tabac comme par exemple son utilisation en lavement provoqua de nombreux accidents. Progressivement le tabac devint une drogue diabolisée.

L'usage de la pipe arriva en Europe par l'Angleterre après la conquête du Mississippi en 1586. La "prise" se répandit en France sous Louis XIII. C'est le cardinal Richelieu qui institua le premier impôt sur le tabac. Colbert fit du tabac un monopole d'État. Ainsi rapidement les gouvernants ont bien vu les rentrées d'argent qu'ils pouvaient espérer des taxes sur le tabac.

Une opposition, bien plus virulente que les oppositions actuelles entre partisans et ennemis du tabac, se déclencha durant toute la fin du XVI et le XVII siècle.

Louis Nicolas Vauquelin, professeur de chimie de l'École de Médecine de Paris isolat en 1909, un principe actif azoté des feuilles de tabac. La nicotine était complètement identifiée quelques années plus tard. Ce n'est que vers 1843, avec le début de l'industrialisation, qu'a été inventée et fabriquée la première cigarette. Cette nouvelle forme de tabagisme va marquer le début de l'expansion réelle du tabac. Le tabagisme restait une habitude marginale. En 1875 selon une enquête parlementaire française, la consommation de tabac était de 840grammes par an. En 1877, la régie Française des tabacs lance les Hongroises, qui deviendront les Gauloises un peu plus tard, le plus grand du tabac français.

Le tournant de la deuxième guerre mondiale

En 1944, l'arrivée des soldats américains venus libérer l'Europe, mâchant leur chewing gum et fumant leurs cigarettes blondes, s'est accompagnée d'une invasion rapide de l'Europe par les tabacs blonds et les grandes compagnies cigarettières américaines. La consommation de tabac devient planétaire. La consommation de tabac à cette époque ne représentait cependant que moins de 5% de la consommation actuelle.

Ce n'est que depuis la dernière guerre mondiale que le tabac s'est répandu à des classes importantes de la société et aux femmes. La cigarette filtre qui avait été inventée en 1930 n'a réellement été commercialisée qu'en 1950, quand sont apparues les grandes études épidémiologiques prouvant indiscutablement la toxicité du tabac. Ces études, de plus en plus nombreuses, apportent encore tous les mois de nouvelles données sur les risques réels liés au tabac et à ses différents modes de consommation.

Durant la même période, si les industries du tabac faisaient l'effort de réduire le taux de goudron des cigarettes de moitié, ils devenaient dans le même temps commercialement de plus en plus agressifs.

La dépendance est ressentie par la société comme un phénomène complexe. Ainsi le Petit Larousse la définit-il comme un "besoin impérieux de continuer d'absorber une substance afin de chasser l'état de malaise somatique ou psychique dû au sevrage et lié à des facteurs chimiques, à des facteurs psychologiques et sociaux complexes".

Si le facteur chimique, lié principalement (ou exclusivement) à la nicotine, est essentiel pour expliquer la dépendance et la difficulté de s'en affranchir à court terme, les autres facteurs sont également importants, en particulier pour s'affranchir à long terme du tabac.

Les facteurs environnementaux, sociaux et économiques expliquent grandement le tabagisme, sa persistance et les freins à son arrêt. Le tabagisme n'est pas seulement un acte individuel, c'est aussi un comportement social. La société et l'environnement peuvent pousser les jeunes à commencer à fumer et les adultes à poursuivre leur consommation tabagique, constituant ainsi des freins importants au sevrage tabagique.

Nous envisagerons successivement ces différents facteurs, en décrivant comment ils constituent des freins au sevrage et comment les combattre.

La dépendance sociale est liée aux sociétés, aux groupes d'individus auxquels le fumeur appartient, et à ses relations avec ses proches.

L'étude de l'épidémiologie de l'installation du tabagisme puis de sa régression dans les sociétés montrent combien sont importantes les sociétés nationales pour favoriser l'initiation du tabagisme chez ses membres, ou au contraire les conduire à quitter le tabagisme.

Dans tous les pays, le tabagisme s'est installé d'abord chez les hommes adultes, puis chez les femmes, puis chez les enfants et régresse dans l'ordre inverse un peu plus d'un siècle plus tard. Ainsi, dans tous les pays développés, l'épidémie tabagique a atteint son apogée chez les hommes et est en régression chez les femmes.

L'apogée est atteinte aux USA, mais pas encore en France où le tabagisme des femmes augmente toujours et chez les enfants, la croissance du tabagisme persiste. En Asie, le tabagisme est stable chez les hommes et en forte poussée chez les femmes. En Afrique, l'épidémie tabagique ne fait que commencer, les femmes fument peu et la croissance est particulièrement forte chez les hommes.

Toutes les actions conduites vers les groupes et les sociétés sont donc importantes en termes de prévention du tabagisme et d'aide à l'arrêt, que ce soit la publicité directe ou indirecte qui favorise le tabagisme ou les mesures de prévention qui le diminuent. La suppression de la publicité, les messages sanitaires apposés sur les paquets de cigarettes, l'inversion de la "normalité" qui place la "normalité" vers le non-fumeur et "l'exception" vers le fumeur, et l'augmentation des prix (autorisée par la sortie du tabac de l'Indice des prix) ont été et demeurent efficaces.

A l'échelon d'une société nationale, les groupes sociaux modifient leur comportement tabagique à des vitesses différentes. Ainsi en France, c'est dans les populations intellectuelles que le tabagisme s'est installé au siècle dernier, précédant les populations ouvrières. Actuellement, la diminution du tabagisme est plus forte chez les intellectuels que chez lesouvriers. Certains groupes font de "la résistance". Ainsi, les milieux psychiatriques (soignants et soignés) restent particulièrement tabagiques. La "normalité" reste d'être fumeur. Cet état de fait est un frein considérable au sevragede chacun des individus. Toute mesure changeant progressivement les mentalités dans ce milieu, sans les brusquer, est un préalable très utile voire quasi indispensable à la décision de l'arrêt individuel du tabac. Il est très difficile de quitter le tabac dans un groupe social où 70 % des sujets de ce groupe sont fumeurs.

Du fait de l'évolution des esprits et des lois, l'image sociale du fumeur a été profondément modifiée ces dernières années dans l'opinion des adultes. Le nombre d'anciens fumeurs augmente rapidement en France. Ces mesures et ces campagnes antitabac, si elles sont trop agressives font courir le risque d'un effet inverse entraînant une opposition chez les adolescents et chez certains adultes.

Il peut s'agir de l'imitation d'un ami, d'un professeur, d'un parent, ou à l'opposé d'une opposition à un parent, à un professeur à son patron, etc.…

Les attitudes d'imitation s'estompent le plus souvent avec le temps pour faire place à une "occupation utile".

Le besoin de communication est en partie comblé par le fait de fumer. Le tabac permet d'engager le dialogue, en demandant du feu ou en proposant une cigarette pour se donner une contenance.

L'interaction des facteurs est complexe, ils sont engendrés par les habitudes sociales, au delà de leurs caractères gestuels et rituels :

- Les espoirs déçus ou les frustrations d'une jeunesse qui passe d'un âge psychologique à l'autre, pousse à la marginalité et à l'usage de tout ce qui est prohibé et réprouvé par la société et ce qui la détruit.

- Le tabac inhibe certaines fonctions du cerveau en créant des effets parasympathiques comme la réduction de l'anxiété, l'illusion d'être en face des portes entrouvertes de l'imagination. Le tabac est utilisé en tant qu'outil psychologique dans le contrôle de l'éveil et de l'humeur. Le fait de fumer provoque chez le fumeur une sensation de bien être et est un moyen de venir à bout des angoisses et du stress.

- Le tabac consommé par habitude crée une seconde nature acquise par la répétition fréquente de l'acte de fumer et la gestuelle quasi rituelle qui l'entoure.

- Le tabac provoque une identification aux modèles proches de son état, par mimétisme et par rapport à l'influence exercée par les amis du même groupe ; si bien qu'une stratigraphie sociale peut être identifiée à travers les affinités professionnelles des tabagiques par rapport à la similitude des situations confrontées.

Chez les adultes, quand les dangers sanitaires deviennent connus ou même vécus, le tabac peut être un comportement quasi-suicidaire que traduit si bien Jacob Balde en 1931 quand il dit : "Existe-t-il une différence entre un fumeur et quelqu'un qui désire se suicider, sinon que l'un met plus de temps à se tuer que l'autre ?"

Tableau II : ce que disent les fumeurs selon une étude d'Ikard

Certains facteurs psychologiques ne poussent pas à fumer mais s'opposent au sevrage . Ainsi, la peur de prendre du poids est un des facteurs important de réticence de sevrage tabagique. Ce facteur doit être pris en compte, en particulier chez les femmes, dès avant le sevrage tabagique, en abordant le sujet d'une part, en donnant des conseils simples, voire en demandant en parallèle au sevrage une prise en charge diététique.

Pour s'affranchir du tabagisme, il faut avoir l'idée de s'arrêter, puis faire mûrir le désir de s'arrêter, puis enfin passer à l'acte d'arrêt et le conduire jusqu'au sevrage complet.

Les principaux composés de la fumée du tabac parmi les 3 000 identifiés sont :

Les goudrons (3-4 Benzopyrène, etc..) sont cancérigènes et irritants. Ils agissent principalement sur les voies respiratoires, mais ils passent dans le sang et sont éliminés par le rein vers la vessie où ils sont stockés entre 2mictions.

La nicotine est un alcaloïde qui atteint le cerveau très rapidement (7 secondes). Elle est le principal facteur de la dépendance chimique,. Elle est éliminée sous forme de cotinine dans les urines et passe rapidement dans le sang. Elle est responsable d'effets cardio-vasculaires et neurologiques. C'est le facteur essentiel de la dépendance.

Le monoxyde de carbone (CO) est produit lors de la combustion en déficit d'oxygène. Il passe rapidement dans le sang, se fixe 20 fois mieux que l'oxygène sur l'hémoglobine du sang. Il a une demi-vie de 6 heures dans le sang. Le CO se fixe également sur la myoglobine du muscle. Il peut être utilisé comme marqueur du tabagisme récent par dosage dans le sang ou dans l'air expiré. Sa fixation sur l'hémoglobine est responsable d'une baisse du transport de l'oxygène, d'une polyglobulie réactionnelle. Le CO se fixe sur la myoglobine du muscle qu'il prive d'oxygène.

Les aldéhydes, l'acroléine et les phénols qui sont des irritants de la fumée du tabac.

Les modes d'action de la fumée du tabac

- Ces brûlures détériorent le goût et favorisent la survenue de cancers.

- au dépôt des particules en suspension qui peuvent y exercer des effets durables.

Sur les voies respiratoires hautes, le tabac est responsable d'un excès de cancer de la bouche, du larynx et du pharynx, souvent en association à l'alcool.

Sur les bronches et le poumon, le tabac : altère l'escalator muco ciliaire bronchique, détériore les macrophages alvéolaires et altère l'épuration, favorise les bronchites chroniques et l'emphysème centro-lobulaire. favorise les métaplasies de la muqueuse qui font le lit du cancer bronchique.

Le passage de produits toxiques dans le sang : se fait principalement à travers la membrane alvéolo-capillaire, les substances toxiques sont charriées vers tous les organes.

Ces composés de la fumée passent dans le sang et agissent par voie systémique sur les vaisseaux et tous les organes.

Sur les vaisseaux, le tabac : favorise l'athérosclérose, provoque des spasmes vasculaires, favorise les thromboses périphériques, coronariennes et cérébrales.

L'irritation par le tabac de la muqueuse bronchique agit sur les cellules ciliées de la muqueuse bronchique :

. Elles ne remplissent plus leur fonction d'épuration par l'escalator muco-ciliaire,

En conséquence de cette altération de la muqueuse : la stagnation des sécrétions durant la nuit oblige le fumeur à tousser durant quelques temps pour une toilette bronchique matinale.

- Quand la toux et l'expectoration durent au moins 3 mois par an depuis plus de 2 ans, le fumeur est atteint de "bronchite chronique".

Dès ce stade il faut informer un malade qu'il n'est pas seulement atteint d'une "toux du fumeur" mais d'une "bronchite chronique", maladie grave tuant deux fois plus que les accidents de la route.

Une transformation métaplasique de la muqueuse : va survenir avec la poursuite de l'irritation tabagique, fait le lit des cancers du poumon,met plus d'un an pour disparaître après l'arrêt total du tabac, Les rétinoïdes à fortes doses peuvent accélérer cette réparation.

Les dix ou quinze premières années du tabagisme : la fonction respiratoire reste proche de la normale, seuls des tests fins, comme l'étude de la partie terminale de la courbe débit/volume (figure), peuvent déceler les premières anomalies.L'arrêt du tabagisme même pour une période courte de 48 heures : Diminue parfois très rapidement et de façon importante ces sécrétions,

Laisse une fonction respiratoire normale.Cette diminution des sécrétions est facilement observable en endoscopie bronchique, même après 24 heures seulement de sevrage en tabac.Cette hypersécrétion traduit une atteinte des grosses bronches.

La bronchite chronique obstructive :s'installe après une dizaine d'années de tabagisme, traduit une atteinte plus importante des petites bronches, peut être décelée par simple spiromètre (baisse du VEMS), provoque une dyspnée perçue par le fumeur à l'effort.

L'atteinte des petites bronches : est responsable de la perte de la fonction respiratoire est parfois non parallèle à l'atteinte des grosses bronches (et de l'augmentation des secrétions bronchiques qui l'accompagne), est ainsi souvent révélatrice, est responsable d'une perte non réversible de la fonction respiratoire est plus réversible mais l'arrêt du tabagisme la stabilise.

L'emphysème Centro-lobulaire, traduit un stade de plus de la BPCO.les centres des lobules pulmonaires sont soufflés. Les parois des alvéoles disparaissent, diminuant d'autant la capacité vitale au profit d'une augmentation duvolume résiduel.La dyspnée va devenir de plus en plus intense, gênant le moindre effort, puis vont apparaître les signes de cœur pulmonaire chronique.

Les macrophages alvéolaires pulmonaires assurent normalement l'épuration des particules de petites tailles (1 micron) qui arrivent jusqu'aux alvéoles pulmonaires.

Chez les fumeurs, il existe :une augmentation du nombre de macrophages alvéolaires, une diminution de leur pourcentage au lavage alvéolaire (90 %). les macrophages sont incapables d'assurer correctement leur fonction, les tests d'adhérence et de phagocytose sont perturbés. La fumée du tabac est : toxique pour les macrophages alvéolaires, rend de ce fait le poumon plus sensible à d'autres polluants, car les macrophages ne peuvent pas jouer leur rôle normal dans l'épuration.

Le tabac agit par 3 mécanismes sur les vaisseauxpar facilitation de l'atteinte de la paroi artérielle par athérosclérose, par facilitation des spasmes artériels, par facilitation des phénomènes de thrombose. Le tabac accélère le rythme cardiaque, cet effet est mesurable. Un fumeur peut constater une accélération du pouls au repos après avoir fumé 2 cigarettes. Le tabac augmente la pression artérielle systémique par l'intermédiaire d'une libération de catécholamines,mais également par action directe sur les parois des artères. (L’athérosclérose favorise également l'HTA et les cardiopathies hypertensives)

Les atteintes vasculaires, et en particulier l'artérite des membres inférieurs sont aussi très liées au tabagisme : en cas de sevrage l'artérite s'arrête d'évoluer, en cas de poursuite de l'intoxication, la maladie continue d'évoluer conduisant à des pontages ou des amputations successives. Le tabac agit sur les artères coronaires par dépôt d'athérome, par action sur la musculature artérielle coronaire. Les spasmes coronaires sont bien visibles en coronarographie lors de la consommation d'une cigarette ou l'absorption de nicotine (test de détection).

La combustion du tabac produit des effets toxiques maximum sur les organes les plus proches de l'origine de la fumée. Les lèvres et la langue, surtout chez le fumeur de pipe sont soumises à des températures très élevées. Elles souffrent de brûlures chroniques.

La chaleur participe également à l'altération des muqueuses qui entraîne : une destruction des papilles gustatives, une altération des lobules olfactifs contribuant à diminuer le goût, une moindre possibilité de défense contre les infections microbiennes, une altération des cordes vocales : la voix devient rauque et désagréable, une toux d'irritation chronique. des lésions précancéreuses et cancéreuses.

Les cancers du larynx comme tous les autres cancers de la gorge et de la bouche sont fréquents.

La relation du tabac à ce type de cancer est forte et existe même en l'absence d'intoxication alcoolique pourtant souvent associée chez ces malades.

L'œsophage est en première ligne de l'atteinte par les goudrons lourds et les autres produits de la combustion du tabac. Il est soumis par le tabac à un risque accru de cancer. Les fumeurs de pipe sont plus exposés que les fumeurs de cigarettes au cancer de l'œsophage alors que dans l'ensemble, le fait de fumer la pipe à quantité de tabac fumé égal, provoque un risque pour la santé moinsimportant que la cigarette.

Un certain nombre de substances présentes ou produites secondairement par la combustion du tabac sont capables de passer à travers la membrane qui sépare le sang et le liquide céphalo-rachidien qui baigne le cerveau.

A court terme, le tabac provoque : une certaine excitation et parfois des céphalées. coupe partiellement l'appétit. Cette effet anorexigène du tabac explique en partie la prise de poids qui survient fréquemment quand on cesse l'intoxication tabagique. L'appétit redevenant normal, la tendance est de manger plus des nausées (en particulier en début de tabagisme).

A long terme, ce sont les artères du cerveau qui s'altèrent et s'obstruent progressivement. Ces altérations sont source d'accidents vasculaires cérébraux.

- Ces accidents se caractérisent par :

Des troubles de conscience,

Les produits toxiques du tabac qui passent dans le sang sont en grande partie filtrés et concentrés par le rein.

L'urine chargée de ces produits toxiques concentrés stagnant dans la vessie entre 2 mictions a le temps d'y exercer ses effets toxiques.

Le tabac joue un rôle néfaste sur la peau, par effet externe de la fumée et interne sur la vascularisation de la peau et sur les phanères (ongles et cheveux).

Le tabac est pour l'OMS la principale cause de mort évitable dans le monde.

En France, le tabac provoque 60 000 morts prématurées par an liées : au cancer bronchique (20 000), à l'insuffisance respiratoire (15 000), aux maladies cardio-vasculaires (20 000), aux cancers des voies respiratoires hautes (3 500) , aux cancers de la vessie (1 500).

Un fumeur qui a consommé 250 000 cigarettes a un risque de mourir multiplié par 2 chaque année.

Le tabagisme réduit la durée de la vie ; ainsi l'espérance de vie à 25 ans est de : 48 ans pour les non fumeurs, 44 ans pour les petits fumeurs, 42 ans pour les gros fumeurs, 40 pour les très gros fumeurs.

Les bronchopathies chroniques obstructives (50 % liées au tabac), 2 millions de bronchites chroniques, 40 000 insuffisances respiratoires graves (PaO2 55 mm Hg), 15 000 morts de bronchites chroniques liées au tabac.

A coté de la mortalité, les handicaps respiratoires liés au tabagisme touchent un nombre beaucoup plus grand de fumeurs.

Le cancer du poumon : tue plus de 20 000 français par an, dont 90-95 % de fumeurs, est exceptionnel chez les non fumeurs (7/100 000/an). C'est plus fréquent (risque multiplicatif) quand le tabac est associé à une exposition à l'amiante et à certains autres toxiques.

L'inhalation de la fumée du tabac :multiplie les risques de cancer du poumon par 2 à 10.

Le tabac est un des plus importants facteurs de risque cardiaque, le facteur de risque le plus évitable.

Il est exceptionnel d'observer un infarctus du myocarde avant 45 ans chez un non-fumeur, la multiplication du risque à cet âge va de 1 à 8.

Chez le vieillard, à l'inverse, le rôle du tabac est proportionnellement moins important.

Le tabac augmente également le risque: d'artérite, d'anévrisme de l'aorte, globalement le risque de surmortalité cardio-vasculaire lié au tabac est de 1,3.

Il existe des interactions bien connues avec d'autres facteurs, ainsi l'association tabac et les oestro-progestatifs (pilules) multiplient les risques d'accidents vasculaires cérébraux.

Le tabac augmente le risque : de cancer du larynx et du pharynx (effet additif avec l'alcool).

-1/3 des 4 500 décès par cancer de vessie en France est attribuable au tabac.

Les fumeurs de pipe sont plus exposés que les fumeurs de cigarettes au cancer de l'œsophage alors que dans l'ensemble, le fait de fumer la pipe à quantité de tabac fumé égal, provoque un risque pour la santé moinsimportant que la cigarette.

L'exposition passive à la fumée du tabac est cause d'inconfort chez plus de la moitié des fumeurs (et des fumeuses). C'est cause d'un doublement du risque de cancer bronchique chez les épouses de gros fumeurs.

L'Académie nationale de médecine, après avoir approuvé le rapport du groupe de travail sur le tabagisme passif, demande que soient prises les mesures capables de réduire ses conséquences sur la santé.

Les conséquences du tabagisme passif sur le fœtus et le nourrisson sont particulièrement graves. Cette intoxication tabagique nuit à la croissance du fœtus et fragilise le nouveau-né. Des recherches devraient être entreprises pour mieux évaluer les conséquences du tabagisme sur le cerveau. A l'occasion du début de la grossesse, le couple et l'entourage familial doivent être mieux informés sur ces risques. Un soutien médical et psychologique doit leur être apporté à cette fin.

L'usage du tabac s'est répandu en Europe au XVIIe siècle mais ce n'est qu'au début du XXe siècle qu'on a soupçonné ses effets cancérigènes et en 1950 seulement que son rôle, dans l'étiologie des cancers du poumon, a été établie. On s'est ensuite intéressé, au cours d’années 70, aux effets de la fumée des autres sur la santé des enfants et des adultes pour reconnaître, vingt ans plus tard, que celle-ci constitue la plus grave source de pollution de l'air. On trouve dans les pièces ayant été fréquentées par des fumeurs, outre les cancérogènes présents dans la fumée du tabac, une élévation des taux de CO et de benzène.

L'étude de la fumée environnementale ainsi que les dosages dans l'organisme des sujets qui y sont soumis (notamment celui de la cotinine urinaire) a permis de quantifier ces expositions passives ; elles correspondent (selon les conditions) à la consommation de 0,1 à 2 cigarettes jour. Le conditionnement de l'air consiste souvent à recycler celui-ci après une filtration qui n'arrête pas la plupart des produits toxiques et ne donne donc aucune sécurité. La climatisation des bâtiments a pour effet d'introduire dans toutes les pièces les produits du tabac. Plusieurs centaines de travaux ont été publiés au cours des dernières années, sur ce sujet. Le tabagisme environnemental cause une gêne, il aggrave les pathologies existantes et en crée de nouvelles.

Le but de ce rapport est de préciser l'état actuel de nos connaissances et d'examiner les mesures qu'il paraît essentiel de prendre.

Le groupe de travail, constitué par l'Académie nationale de médecine, a procédé à l'audition de plusieurs experts et en a consulté d'autres par voie postale.

Les contributions de quatre experts sont données in extenso en annexes. Le rapport est subdivisé en cinq parties:

Les données expérimentales et humaines montrent que le tabagisme passif entraîne une augmentation du risque de thrombose artérielle, une diminution des capacités de transport en oxygène du sang (à cause de la teneur en carboxyhémoglobine), une diminution de la capacité à l'effort même chez les sujets jeunes en bonne santé apparente, un effet défavorable sur le profil lipidique avec baisse du HDL Cholestérol, des modifications fonctionnelles et structurelles des parois artérielles qualitativement équivalentes à celles dues au tabagisme actif.

Les premiers travaux sur le risque de maladies cardio-vasculaires par le tabagisme environnemental avaient été contestés pour des raisons méthodologiques. Les derniers travaux ont réfuté ces critiques en montrant l'existence d'une relation dose-effet ainsi que la persistance d'un effet significatif après ajustement sur les autres facteurs du risque.

Une étude épidémiologique, portant sur 305000 couples suivis prospectivement, montre une augmentation de 20% du risque de décès par maladies coronariennes chez les non-fumeurs mariés à des fumeuses (par rapport à ceux mariés à des non-fumeuses) et une augmentation de 10% pour les femmes non-fumeuses mariées à des fumeurs. Le risque relatif est donc voisin de celui du cancer du poumon mais, compte tenu de la prévalence beaucoup plus grande desmaladies cardio-vasculaires, le nombre de décès estimé aux États-Unis se situerait entre 30000 et 60000 par an.

En France, en première approximation et pour les mêmes raisons que pour le cancer du poumon, on peut admettre un chiffre de 2 500 à 3 000 décès annuels liés à cet effet, soit environ dix fois plus que celui des cancers du poumon dus au tabagisme passif.

On a démontré, depuis 1957, les effets du tabagisme maternel sur le développement du fœtus et son poids à la naissance.

En France, celui des enfants de femmes fumeuses est en moyenne de 200 g inférieur à celui des autres nouveau-nés.

Le poids à la naissance est d'autant plus faible et la fréquence du retard de croissance d'autant plus élevée que les femmes fument davantage. Parmi les femmes enceintes qui fument, 70% consomment plus de 5 cigarettes par jourmais, même pour celles qui fument moins de 5 cigarettes, la réduction moyenne du poids à la naissance est déjà de 100g.

Le tabagisme passif subi par les femmes enceintes non-fumeuses-dont le conjoint fume semble avoir un effet équivalent à celui d'un petit tabagisme maternel (diminution du poids à la naissance d'environ 100 g). Une élévation de la mortalité périnatale avait été observée chez les fumeuses dans les études des années 60-70 ; elle n'est plus retrouvée de manière significative dans les dernières enquêtes. Une élévation de la fréquence des cancers chez les enfants d'une mère- fumeuse a été signalée par certains auteurs mais n'a pas été retrouvée dans la plupart des études. Le tabagisme parental est, en outre, un facteur très important de mort subite du nourrisson. Certes, il est difficile de distinguer le rôle du tabac pendant la grossesse de celui fumé dans l'environnement de l'enfant après sa naissance, mais il existe une relation dose-effet entre le nombre de cigarettes fumées pendant la grossesse et après la naissance et le risque de mort subite ainsi qu'une gradation du risque selon que seul le père fume, seule la mère fume, ou les deux parents fument (risque relatif d'environ 2 à 3). Enfin, le tabagisme maternel et parental a des effets sur le développement du système respiratoire et pourrait jouer un rôle dansl'insuffisance respiratoire de l'adulte.

Un point capital concerne le développement psychomoteur et intellectuel de ces enfants. Certaines études trouvent une relation statistiquement significative entre le tabagisme maternel et un retard intellectuel. Il est, cependant, difficile de conclure car les femmes qui fument pendant leur grossesse appartiennent plus fréquemment que les autres à des milieux défavorisés sur le plan socio-économique, ce qui constitue également un facteur de retard intellectuel ; de plus, le nouveau-né subit, dès sa naissance, les effets du tabagisme maternel et paternel puisque les femmes qui fument pendant leur grossesse continuent à fumer après la naissance et ont souvent un conjoint fumeur ; il est donc difficile de distinguer ce qui revient, dans le retard éventuel, au tabagisme pré ou post natal.

Que le retard soit dû à l'un ou à l'autre, il mériterait d'être étudié systématiquement, pour évaluer ses conséquences éventuelles pendant l'enfance et l'adolescence. En effet, en France aujourd'hui, 25% des femmes enceintes fument, or ce pourcentage a régulièrement augmenté au cours des dernières décennies, puisqu'il était de 10% en 1972 et 17% en 1981et sa augmente toujours. Si l'on additionne le tabagisme maternel actif et passif pendant la grossesse à celui parental après l'accouchement, on voit qu'entre 40 et 50% des nouveau-nés sont exposés aux effets nocifs du tabac, ce qui est un pourcentage particulièrement élevé et très préoccupant.

Or le retard intellectuel ainsi causé, s'il était confirmé, serait d'autant plus nocif qu'il s'additionnerait aux facteurs liés au niveau socio-économiquement défavorisé.

L'exposition à la fumée du tabac est associée, chez le jeune enfant, à une augmentation du risque d'infection des voies aériennes inférieures (bronchite, pneumonie) et supérieures, et à une irritation des voies respiratoires supérieures, avec des rhino-pharyngites et des otites, toutes affections pouvant occasionner des séquelles sérieuses. Ces affections constituent la première cause de prescription d'antibiotiques, d'hospitalisation à cet âge et d'absentéisme des parents.

Elles occasionneraient aux États-Unis environ 300000 infections graves des voies aériennes et 330 décès. Comme en France, le tabagisme parental est plus élevé qu'aux États-Unis, on peut estimer qu'environ 60 à 100000 infections graves et une centaine de décès pourraient être attribués à cette cause. Le tabagisme environnemental peut, en outre, déterminer l'apparition d'un asthme et, chez l'enfant asthmatique, il accroît le nombre de crises et la sévérité des symptômes.

L'analyse des travaux et des nombreux rapports (CIRC, EPA, etc.) sur le tabagisme environnemental montre la gravité de ses effets sur la santé et confirme que la fumée du tabac constitue la source la plus dangereuse de pollution de l'air, en raison de sa concentration élevée en produits toxiques mais aussi parce qu'on y est exposé à tout âge et pendant des périodes beaucoup plus longues que celles pendant lesquelles on subit une pollution atmosphérique extérieure.

De toutes les conséquences du tabagisme passif, les plus graves sont celles qui menacent les nouveau-nés et les enfants, donc les générations à venir, sur qui se conjuguent trois effets: une altération de la santé, peut-être l'induction d'une dépendance physique vis-à-vis du tabac (en raison de l'imprégnation nicotinique) et l'incitation à fumer provoquée par l'exemple.

Les effets de la nicotine sur le poids sont indiscutables. Sur l'ensemble d'une population, les non-fumeurs pèsent plus que les fumeurs. A l'arrêt du tabagisme, la prise de poids moyenne pour une femme est de 3,8 kg contre 2,8 kg chez l'homme.

Il existe bien sûr des variations individuelles. Ainsi, près du tiers des ex-fumeurs ne prennent pas de poids à l'arrêt de la cigarette, la femme quant à elle se distingue par une prise de poids plus importante que chez l'homme. Un gain de poids très important (de plus de 13 kg) est observé chez 10 % des fumeurs et 14 % des fumeuses, essentiellement chez des sujets de plus de 50 ans. Enfin, la prise de poids est d'autant plus importante que la consommation de cigarettes est grande.

La nicotine augmente la dépense énergétique de l'organisme : 30 cigarettes par jour engendrent une dépense de 300 calories en moyenne. Le sevrage nicotinique a plusieurs conséquences. En premier lieu, il entraîne une baisse des dépenses énergétiques. Ce sevrage entraîne aussi une modification de la sécrétion d'insuline : il en résulte une augmentation des ingestats ainsi qu'un retard d'apparition de la sensation de satiété et donc une augmentation de l'appétit.

L'ensemble de ces éléments provoque une augmentation des apports caloriques de l'ordre de 400 à 500 calories par jour, et donc une prise de 2 à 3 kilos en quelques semaines ! De plus, l'arrêt du tabac peut induire l'apparition de troubles du comportement alimentaire : fringales, pulsions sucrées... En pratique, cette prise de poids est un frein à l'arrêt du tabagisme ou un facteur de rechute pour bon nombre de personnes.

Il est indispensable dès la première consultation de préciser que ce risque existe, qu'il est néanmoins moins néfaste que la poursuite de l'intoxication tabagique et surtout qu'il est possible de l'éviter ou du moins de le réduire. Pour cela, on peut avoir recours aux apports nicotiniques (patch..), mettre en route un suivi diététique et recommander très fortement la pratique d'une activité physique. Devant l'apparition de troubles du comportement alimentaire, il est possible de proposer une thérapie comportementale et cognitive.

La prévention du tabagisme auprès des jeunes représente une mesure d'urgence. Si l'on ne fait rien, un jeune français sur 8 mourra prématurément du fait du tabac. Sur une classe de 24, trois élèves mourront prématurément du fait du tabac. Si le tabagisme est installé dans l'adolescence, l'arrêt du tabac est le plus souvent déjà trop tardif pour laisser la santé totalement indemne. De plus, le sevrage tabagique est souvent pénible. La prévention primaire est à la fois la mesure la moins coûteuse, la plus efficace et celle qui est associée à la meilleure qualité de vie pour tous. Les efforts de tous doivent donc se porter vers cet objectif : ne pas commencer à fumer. Il est théoriquement aisé de faire ce choix qui rend plus libre, plus riche et en meilleur santé. Pourquoi faire le choix de dépenser une bonne partie de ses économies dans le tabac, d'y être accroché et de ruiner sa forme et sa santé ?

Si moins de 5% des jeunes fument à 13 ans, 40% fument à 18 ans. La mesure la plus cohérente pour lutter contre le tabagisme est la prévention de l'initiation du tabagisme avant cet âge. Les parents, les grands parents, les enseignants, les éducateurs, les médecins et les autres professionnels desanté de façon informelle ou à l'occasion d'interventions plus formelles doivent jouer ce rôle de prévention en adoptant un discours adapté aux âges des jeunes.

Dans l'enfance et jusqu'à la sixième année, les jeunes sont opposés au tabac. Entre 13 et 16 ans la personnalité bascule avec l'arrivée de l'adolescence. Les aspects positifs et négatifs du tabac se mélangent en tout sens. C'est le bouillonnement de la puberté qui permettra de se forger sa personnalité.

Après 16 ans l'habitude s'installe, les traits de la personnalité se figent que le jeune adulte soit fumeur ou non fumeur.

Parler aux enfants jusqu'à 12 ans

La position des jeunes enfants par rapport au tabagisme est presque toujours très tranchée, qu'ils soient ou non entourés de fumeur. Les enfants sont hostiles au tabac et à sa fumée. Les enfants savent globalement que le tabac est dangereux. Ils trouvent que le tabac sent mauvais, pique les yeux et qu'il les gêne. Les enfants ne comprennent pas pourquoi certains fument. Ils comprennent vite que quand on fume on a du mal à s'arrêter. Leurs parents, les oncles et tantes sont autant de modèles négatifs possibles. Ils se promettent que jamais ils ne fumeront. Quand on leur demande de dessiner autour du thème du tabac, ils dessinent la mort, la maladie, des chaînes autour de dessins le plus souvent morbides. Il ne faut en aucun cas renforcer cette tendance déjà naturellement morbide.

Les jeunes enfants sont inquiets de voir mourir leurs parents ou leurs proches fumeurs. Ils sont ainsi inquiets pour eux même. Avant les remous de la préadolescence, ils jouissent le plus souvent d'un bon état d'équilibre psychologique. Cet état favorise une bonne appréhension des apprentissages rationnels. Il ne faut pas noircir les effets du tabac mais les présenter objectivement. Il faut s'appuyer sur les bonnes dispositions qu'il présente en les fixant solidement. Les données scientifiques objectives, les images qui lui permettront de comprendre le tabac, le tabagisme et les fumeurs doivent lui être présentées. L'enfant est intéressé quand on lui explique le tabac, la fumée, les substances contenues, les effets observés sur l'appareil respiratoire et le reste du corps. Il faut que l'enfant ait à cet âge une bonne connaissance du tabac et de ses effets, pour être armé pour affronter la tentation tabagique de l'adolescence.

L'expérience réalisée avec le fumeur mécanique ou la bouteille enfumée lui permet de voir directement les goudrons contenus dans la fumée d'une seule cigarette. L'aspect des poumons d'un fumeur et les autres effets objectifs survenant à l'intérieur du corps lui montrent les effets de la fumée du tabac.

Parler aux jeunes de 13 à 15 ans

Le dialogue avec les 13-15 ans est souvent très délicat et difficile à appréhender. En pleine adolescence, alors que la personnalité est en construction, les jeunes refusent des évidences et acceptent des vérités incohérentes. Le jeune qui sort de l'enfance traverse un état de déséquilibre psychologique transitoire, lié aux modifications physiques et psychiques associées à la puberté. Beaucoup de ses décisions sont prises en imitation ou en opposition à quelqu'un ou à quelque chose, sans logique objective pour les adultes qui l’entourent. Chaque adolescent a sa vérité. Pour guider les comportements, comme celui par rapport au tabac, l'argumentation psychologique l'emporte sur l'argumentation scientifique.

La remise en question de l'identification à ses parents, amène l'adolescent à reconsidérer l'autorité de ses parents. Les comportements d'opposition sont fréquents à cet âge. Son entourage, ses copains et copines lui proposent de nouveaux modèles. Le tabagisme s'inscrit parfaitement à l'intérieur de cette problématique qui associe de façon chaotique besoin de s'opposer et de s'identifier.

Il faut aider le jeune à critiquer les bénéfices psychologiques que le tabac est censé lui apporter. Il faut que le jeune réalise que la cigarette, qui à ses yeux symbolise une forme de libération, d'initiation au passage à l'âge adulte, masque une nouvelle forme de dépendance. Fumer n'est pas passé à l'âge adulte. C'est même l'inverse : il y a beaucoup de régression dans le fait de fumer. Tirer sur sa cigarette est voisin du plaisir oral de sucer son pouce et de la succion de la petite enfance. Les adultes fumeurs ne sont pas fiers de fumer car il est difficile de s'en libérer. La description des effets immédiats du tabac peuvent toucher certains enfants. Le calcul de l'argent de poche qui passe en cigarettes, l'aspect désagréable du tabac froid chez les filles, l'effet sur les performances sportives chez les garçons peuvent ou non toucher.

Parler du tabac aux jeunes de 16 à 18 ans

A la fin de la puberté, le jeune retrouve un nouvel équilibre et se forge une identité. Le retour à la raison est à nouveau possible et l'argumentation scientifique objective reprend le pas sur l'accompagnement psychologique. Le langage à cet âge sera différent chez les jeunes qui ne fument pas, chez ceux qui fument de façon irrégulière et chez ceux chez qui le tabagisme est déjà ancré.

Chez ceux qui ne fument pas : Il faut renforcer cette attitude. Un des moyens qui semble efficace est de leur faire prendre en charge leurs camarades, à travers un exposé par exemple. Chez ceux qui fument de façon irrégulière : la confrontation aux inconvénients liés au tabagisme pour la pratique d'un sport de compétition, pour la prise de la pilule contraceptive chez les filles ou du fait de son coût permet parfois de déstabiliser l'habitude naissante.

Chez ceux qui fument de façon régulière : il faut analyser leur tabagisme. Ainsi la mesure du CO dans l'air expiré, qui s'élève dès que l'on a fumé quelques cigarettes dans les 6 heures précédentes est de nature à leur faire prendre conscience que la fumée du tabac pénètre dans leur corps et y reste. Le test de dépendance à la nicotine de Fagerström qui mesure la dépendance est aussi bien compris par les jeunes.

Il permet à chaque fumeur de voir s’il est toujours libre ou s'il commence à perdre sa liberté vis à vis du tabac. Les non fumeurs font spontanément le test pour leur entourage.

Qui peut et qui doit parler aux jeunes

Les parents et les proches jouent un rôle important à tous les stades de l'adolescence. L'image que donnent les parents, est importante. Les jeunes fumeront d'autant plus que les parents sont fumeurs. A l'inverse, la simple interdiction de fumer n'a pas d'effet véritable, sauf peut être sur la quantité de cigarettes fumées.

Les enseignants ont comme les parents un rôle d'exemple qui est essentiel surtout chez les adolescents. Cet exemple est particulièrement important pour les enfants avant 12 ans et chez les grands après 16 ans.

Il est nécessaire que les enseignants aient les connaissances nécessaires pour parler du tabac. Il faut en particulier ne pas véhiculer de contrevérités par défaut ou par excès sur les effets du tabac. Il faut apporter une information utile aux enfants fumeurs et non fumeurs, que ce soit dans le cadre des programmes ou en dehors. Les clubs "santé", les exposés faits par les jeunes, et tout ce qui permet aux jeunes de discuter et construire entre eux est très propice à la prévention tabagique.

Les éducateurs ont comme les enseignants un rôle d'exemple. En particulier tous ceux qui accompagnent les enfants dans les activités physiques et sportives. Les médecins et le personnel de santé jouent un rôle essentiel par l'image qu'ils donnent et les conseils qu'ils prodiguent. Chez les jeunes filles en particulier, le dialogue tabac ou pilule est souvent efficace. Il est important pour la compréhension des jeunes que l'association entre le tabac et les troubles de santé reste forte, quel que soit l'interlocuteur Des d'informations dissonantes de la part des acteurs de la santé peuvent faire en peu de mots ou de gestes beaucoup de mal. Les jeunes entre eux peuvent conduire des actions qui sont tout à fait efficaces. Quand des jeunes parlentou conduisent une action contre le tabac, ils arrivent parfois à convaincre leur entourage, mais cela conduit surtout à approfondir leur propre réflexion et se persuader eux-mêmes des effets du tabac, qu'ils auront mieux compris. Le type d'intervention ancre profondément la décision d'être non fumeur a un moment ou ils construisent eux-mêmes leur personnalité d'adulte.

Avant 13 ans, l'efficacité de l'information sur le tabagisme des jeunes est bien établie. A cet âge le dialogue avec les adultes est facile, non conflictuel. Les données objectives ont de l'impact. L'explication scientifique est efficace. Les enfants comprennent bien les mécanismes du tabagisme. De nombreuses études ont montré que parler du tabac aux jeunes avant l'âge de 13 ans était associé à une diminution du tabagisme à la fin de l'adolescence et à l'âge adulte. C'est la tranche d'âge où l'efficacité de la prévention tabagique est la plus indiscutablement établie. Il est indispensable de renforcer l'information à cet âge. Cette information est simple et peu coûteuse et peut être faite simplement par les parents, les enseignants ou les éducateurs avec des outils simples.